Sliding Fee Landing Page Spanish (Escala de Honorarios)

El Infant Welfare Society de Chicago ofrece asistencia financiera para servicios de médico, dental, optometría y el salud mental a pacientes sin seguro médico o de bajos ingresos si califican.

¿Cómo puedo calificar?

Para calificar para la escala de honorarios con el Infant Welfare Society, proporcione una prueba de ingresos anuales para su hogar.

Un “hogar” se incluye hijos dependientes, un(a) pareja o un marido(a), también cualquier personas legalmente dependiente de su apoyo.

Ingresos anuales incluye su sueldo, beneficios de desempleo, beneficios de discapacidad o de seguro social, renta de inversiones y de cualquier fuente de ingresos para apoyar a su hogar.

Debería llevar todas sus pruebas de ingreso para su hogar de usted y de cada persona en su hogar. Los siguientes documentos se pueden entregar como prueba de ingresos:

  • Declaración fiscal de ingresos más recientes
  • 2 talones de pago más recientes de su empleador para pagos quincenales o
  • 4 talones de pago más recientes de su empleador para pagos semanales
  • W-2 o 1099 más reciente
  • Carta del empleador indicando las ganancias en efectivo que está en papel membretado de la empresa o notarizada y firmado por su empleador o supervisor
  • Carta de la Administración de la Seguridad Social que documenta sus beneficios de SSI o de SSDI
  • Carta de la administración de la Seguridad Social documentando que usted no es elegible para beneficios del gobierno
  • Carta que detalla los beneficios de desempleo en la oficina de desempleo de su estado
  • Declaración de ganancias militares
  • Carta notariada declarando que no tiene ninguna fuente de ingresos firmado por usted

¿Cómo puedo aplicar?

Para aplicar para la escala de honorarios del Infant Welfare Society, lleva la prueba de ingresos de su hogar a su cita.

Hogar:

Un “hogar” se incluye hijos dependientes, un(a) pareja o un marido(a), también cualquier personas legalmente dependiente de su apoyo.  Por favor, indique el nombre de las personas en su hogar y la relación con usted.

Ingresos anuales para su hogar

Fuente de Ingresos Usted Pareja Otro Total
Salario antes de impuestos
Salario por ano
Propinas etc.
Seguridad Social (SSI o SSDI)
Beneficios de desempleado
Ingresos de inversiones
Otro
INGRESOS TOTAL: